LETTRE DE RECOMMANDATIONS
POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU CHIKUNGUNYA

Ces propositions ne sont pas exhaustives et pourront être réévaluées en cours d’année :
Fait par : Cyril BELLOT généraliste, Jean-Jacques BERTOLOTTI médecin du travail acupuncteur, Eric BLITZ kinésithérapeute, Eric BOUQUILLARD rhumatologue, Olivier COLLARD algologue, Christophe COPPIN généraliste, Nicolas DECQ interne en médecine, Fatima DE OLIVEIRA gériatre , Paul FESTIN cadre infirmier, Philippe GEISERT urgentiste., Céline JURET généraliste, Laurent JURET généraliste, Paul-Eric MADIE généraliste, Claudine MARASSE urgentiste, Frédérique MOHY algologue, Christophe OTTENWAELDER généraliste, Sophie OUDARD généraliste, Anne RIBERA rhumatologue, Sylvie ROSSIER généraliste, François TIXIER anesthésiste réanimateur, Corinne XISTE infirmière anesthésiste, Hélène WALTERS pédiatre.

A l’initiative des médecins spécialistes de la douleur et des CLUD (Comités de Lutte contre la Douleur) du département, une réunion associant médecins généralistes et spécialistes, kinésithérapeutes, infirmiers, s’est tenue le 15/02/06 sur le thème :


« DOULEUR ET CHIKUNGUNYA : une prise en charge adaptée »


En effet, la douleur, souvent responsable d’un important handicap fonctionnel, est un des maître-symptômes de cette affection. Une antalgie efficace prescrite à un patient bien informé sera en mesure de diminuer l’incidence d’ un des fléaux de cette atteinte virale : l’immobilisation, voire la grabatisation.

A l’issue de cette réunion les recommandations suivantes, essentiellement basées sur notre expérience clinique à ce jour, ont été rédigées :

. Préalablement, quelques principes :

  Pour une meilleure efficacité, les antalgiques doivent être prescrits en prises systématiques et non à la demande. Respect des délais entre les prises.

  Les antalgiques cités doivent être utilisés aux posologies habituellement recommandées, et dans le respect des contre-indications, en évaluant les bénéfices et les risques du traitement.

  Attention à l’automédication, y compris la phytothérapie en raison des interactions pharmacologiques.

  Compte-tenu des incertitudes concernant cette pathologie, il vaut mieux respecter l’adage « D’abord ne pas nuire ».

  Evaluer systématiquement la douleur (Echelle Visuelle Analogique ou Echelle Verbale Simplifiée) permet de titrer les antalgiques et d’assurer un suivi de la prise en charge antalgique.

  TOUJOURS s’assurer d’un état d’hydratation correct. Recours à une administration parentérale si besoin.

Arbitrairement, nous avons considéré que la phase chronique, de durée indéterminée actuellement, succédait, chez les patients concernés, à une phase aiguë de 3 semaines.


I. PHASE AIGUE  :
Le traitement antalgique repose sur :
A. Palier 1 :
- PARACÉTAMOL, qui reste le produit de référence en première intention. En pratique, il peut s ’avérer insuffisant ; il faut donc avoir recours au :
B. Palier 2 :
- TRAMADOL ou associé au PARACÉTAMOL (association fixe prête à l’emploi, ou non), nous paraît le plus efficace. La spécialité associant 37,5 mg de tramadol et 325 mg de paracétamol, présente l’avantage d’être moins dosée en tramadol, donc mieux tolérée sur le plan digestif, mais l’inconvénient d’être trop faiblement dosée en paracétamol pour traiter la fièvre, nécessitant alors la co-prescription de paracétamol.
Pour information, il existe une forme pédiatrique de Tramadol gouttes utilisable chez l’enfant de plus de 3 ans.
Il est recommandé de débuter le traitement à la posologie la plus basse, et d’augmenter progressivement les doses, pour éviter les possibles nausées et vomissements. La prescription d’anti-émétiques est quelquefois nécessaire.
- CODEINE associée au PARACÉTAMOL (association fixe chez l’adulte, Sirop de codéine chez l’enfant à partir de 1 an en association avec du paracétamol).
- DEXTROPROPOXYPHÈNE + PARACÉTAMOL.
C. Palier 3 :
- MORPHINE per os, (forme retard ou immédiate), ou SC, à laquelle le recours s’avère rarement nécessaire dans notre expérience.
- Intérêt de la NALBUPHINE, en particulier chez l’enfant, en milieu hospitalier.

* Remarques :
- Prudence en ce qui concerne les AINS en première intention, (même s’ils s’avèrent souvent plus efficaces, en particulier sur les arthralgies), surtout en cas d’éruption cutanée, et de troubles de la crase sanguine. Des cas de syndrome de Lyell, possiblement favorisés par cette classe de médicaments, ont été observés. Le principe de précaution s’impose, car on ne peut affirmer que la fréquence de survenue de cette complication iatrogène est uniquement consécutive à l’augmentation massive des prescriptions. Ne pas prescrire d’AINS chez un patient déshydraté (hyperthermie, diarrhée, vomissements, anorexie) car risque accru de constitution d’une insuffisance rénale, en particulier chez la personne de plus de 65 ans. Contrôler le bilan biologique préalablement, chez les sujets fragilisés.
- Pas d’indication de la corticothérapie, même si certains patients ont été améliorés par une cure courte.
- Le NÉFOPAM est utilisé avec de bons résultats en IV chez les patients hospitalisés, associé au paracétamol IV. Le relais possible par administration perlinguale d’ampoules injectables de Nefopam est hors AMM.

* Penser à :
- L’intérêt des applications d’anti-inflammatoires locaux sur les articulations les plus douloureuses, en l’absence de lésions cutanées.
- La prise en charge des stomatites et candidoses buccales.

* Ne pas oublier les moyens antalgiques non médicamenteux :
- La kinésithérapie associant massages, chaleur locale pour les myalgies, cryothérapie et décoaptation des articulations atteintes, pompage articulaire, pressothérapie dans les formes oedémateuses.
- En phase précoce, intérêt de l’immobilisation articulaire à l’aide d’orthèses.
- La mobilisation précoce, après la phase fébrile, semble avoir une action antalgique propre et s’accompagner d’une évolution plus favorable chez ces patients.


II. PHASE CHRONIQUE :
*Les antalgiques cités précédemment peuvent être utilisés, en fonction de l’intensité de la douleur.
*Le recours aux AINS paraît justifié
OU
*La corticothérapie, en infiltration articulaire, ou per os à 0.5 mg/kg/jour pendant 5 jours puis dégressive (5mg/2j), par exemple, peut être utilisée, et nécessite parfois d’être renouvelée en cas de récidive douloureuse.
Pour information, une étude est en cours pour tester l’efficacité de l’hydroxychloroquine ; dans l’attente des résultats, sa prescription n’est pas justifiée.
*L’acupuncture semble donner de bons résultats. L’utilisation de TENS (Electro Neuro Stimulation Transcutanée) est à l’étude.
*Il est important d’encourager la mobilisation, la reprise d’une activité physique régulière qui font partie intégrante du traitement de toute douleur chronique. Dans ce cadre, la kinésithérapie peut être indiquée.
*Ne pas négliger la dimension psychologique de la douleur, surtout dans le contexte anxiogène actuel.