CHIKUNGUNYA : REPERES POUR LA PRATIQUE

Fait par : Dr F Staikowsky (SAU-SMUR, GHSR)
Dr A Bourdé (SAMU-SMUR-SAU, CHD)
Dr P Morbidelli (Urgences-SMUR, HGM)
Dr M Weber ( Urgences, ASE)

I. QUEL BILAN BIOLOGIQUE ?

A - Utilité d’un bilan biologique ?
1) Diagnostic positif et différentiel.
2) Retentissement de la fièvre et de l’anorexie :
- Troubles électrolytes,
- Fonction rénale.
3) Retentissement sur une co-morbidité.
4) Élimination d’une forme exceptionnelle ou à risque évolutif :
- Hépatite,
- Insuffisance rénale,
- Myocardite.
5) Aide aux choix thérapeutiques.
6) Surveillance si anomalie initiale :
- Bilan Hépatique,
- Fonction Rénale.

B - Un bilan biologique minimaliste systématique :
1) Ionogramme sanguin et fonction rénale :
Retentissement de la déshydratation induite par la fièvre et l’anorexie parfois majorée par la poursuite des diurétiques.
2) Bilan hépatique :
Transaminases : augmentation modérée x 2 à 3 la Normale, risque évolutif propre ou sur hépatopathie pré-existante.
3) Inflammation :
CRP : le plus souvent inférieure à 50 mg/l.
4) NFS et plaquettes :
- Lymphopénie
- et Thrombopénie modérée.

C - Selon orientation clinique :
1) Lipasémie :
Pancréatite ?
2) Troponine :
Myocardite ?

D - Sérologie virale, RT-PCR :
Inutiles dans une forme typique.


II. REPERES THERAPEUTIQUES :

A - Mesures générales :
1) Hydratation :
. Utiliser les structures relais, mobiliser les SIAD (voie SC)
2) Alimentation :
. Adaptée aux goûts et aux difficultés à déglutir (aphtes)
3) Soins de bouche :
. Aphtes.
4) Mobilisation :
. Par kinésithérapie
5) Structures relais :
. Familles,
. Association,
. Aides à domicile,
. Intervention des services sociaux (aide-ménagères, portage de repas),
. SIAD.
6) Réévaluation des traitements chroniques :
. Diurétiques,
. Hypoglycémiants,
. Antihypertenseurs.
Arrêt, poursuite, surveillance rapprochée ?

B - Traitements symptomatiques :
1) Littérature pauvre sur ce sujet dans le cadre du chikungunya :
. Absence d’étude de cohortes et d’études contrôlées.
. Quelques études in vitro dans des domaines très spécialisés (anti-viraux, vaccin, immunisation passive . . .).
2) Le risque thérapeutique est le développement d’une iatrogénie majeure :
. Hépatite médicamenteuse,
. Syndrome de Lyell,
. Immuno dépression induite . . .
dans un contexte où un facteur immunitaire semble important et défavorable.
3) Tenir compte :
. Des possibilités d’automédication ou D’abus de consommation.

C - Antalgiques de niveau 1 (non morphiniques) :
1) Paracétamol  :
Peu d’effets indésirables, mais le risque d’hépatite impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie alcoolique préexistante ou de consommation excessive d’alcool.
2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens A.I.N.S. :
Cités dans le rapport de la mission d’appui à la lutte contre le chikungunya à la réunion 2006.
Les effets indésirables nombreux et variés imposant une extrême prudence dans ce contexte :
. Insuffisance rénale aiguë, hépatotoxicité,
. Atteintes cutanées (immuno-allergiques, toxidermies . . .),
. Majoration du risque hémorragique (thrombopénie), hémorragie digestive,
. Risque de sepsis grave.
3) Salicylés  :
Mêmes remarques que pour les A.I.N.S.

D - Antalgiques de niveau 2 (morphiniques faibles) :
1) Pour les associations avec le Paracétamol  :
Cf. paracétamol.
2) Codéine  :
En association au paracétamol, efficacité supérieure au paracétamol seul, avec ses effets secondaires opiacés propres (somnolence, vertiges, nausées, vomissements, constipation).
3) Dextropropoxyphène  :
L’efficacité de l’association au paracétamol ne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets cardiaques directs du Dextropropoxyphène.
4) Tramadol  :
Effets secondaires des opiacés.
5) Nefopam  :
Utilisable PO, tolérance médiocre.

E - Antalgiques de niveau 3 (morphiniques forts) :
1) Les effets des opiacés sur le fonctionnement des centres respiratoires ont une traduction clinique :
. chez l’insuffisant respiratoire chronique
ou
. en cas de surdosage.
2) A déconseiller :
Chez le sujet présentant une hyperréactivité bronchique.
3) Plus grande sensibilité :
Chez les personnes âgées.
4) Effets indésirables :
. Digestifs (nausées, vomissements, constipation),
. Somnolence,
. Confusion,
. Histaminolibération,
. Urinaires (rétention, dysurie) . . .

F - Association d’antalgiques :
Pour diminuer les effets indésirables et pour une action additive.

G - Les Antipaludéens :
Action anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthite rhumatoïde.
1) Nivaquine (Sulfate de Chloroquine) :
. 1 étude pilote ouverte sur 10 patients dont 5 sont modérément améliorés, doses compatibles avec les effets secondaires (Brighton SW. Chloroquine phosphate treatment of chronic Chikungunya arthritis. An open pilot study. S Afr Med J. 1984 ; 66(6) : 217-8.)
2) Hexaquine (Quinine, Thiamine) :
Utilisation dans l’île, efficacité ?
3) Plaquenil (hydrochloroquine) :
Utilisation dans l’île, efficacité ?
Effets secondaires : cutanés, digestifs, hépatiques, psychiques, oculaires, auditifs, sanguins, neurosensoriels . . .

H - Corticothérapie :
. Efficace sur les douleurs inflammatoires.
. Quelle incidence d’une corticothérapie en phase virémique (7 premiers jours) ?
. Effet immunodépresseur surajouté à l’immunodépression supposée liée à l’infection par chikungunya ?
. Effet rebond à l’arrêt ?
. Décompensation de tares préexistantes : diabète, insuffisance cardiaque . . .

I - Myorelaxants.

J - Antiviraux :
. Aucune thérapeutique actuellement reconnue in vivo (activité in vitro) :
- Briolant S al. In vitro inhibition of Chikungunya and Semliki Forest viruses replication by antiviral compounds : synergistic effect of interferon a and ribavirin combination. Antiviral Res 2004 ; 61(2) : 111-7.
- Andrei G, De Clercq E. Molecular approaches for the treatment of hemorrhagic fever virus infections. Antiviral Res. 1993 Sep ;22(1):45-75.

K - Vaccin :
. Au stade expérimental et « confidentiel défense » :
- Levitt NH et al. Development of an attenuated strain of Chikungunya virus for use in vaccine production. Vaccine 1986 ; 4 (3). : 157-62.
- Edelan et al. Phase II safety and imunogenicity study of life cikugunya virus vaccine TST-GSD-218. Am J Trop Med Hyg 200 ; 62(6) : 681-5

L - Immunisation passive :
. Apartir du sérum de convalescent : une idée à creuser ?
- Igarashi A et al. Passive immunization of mice with rabbit antisera against Chikungunya virus and its components. Biken J. 1971 ; 14(3) : 353-5.

M - Phytothérapie :
. Possibilité d’induction enzymatique avec :
- Baisse de l’efficacité des médicaments usuels,
- Et majoration du risque d’hépatite avec le paracétamol.

N - Physiothérapie.


III. QUAND HOSPITALISER ?

A - En cas de doute diagnostic sur une autre pathologie infectieuse :
- Autre arbovirose,
- Leptospirose,
- Infection des voies urinaires,
- Paludisme . . .

B - Suspicion de formes compliquées :
1) Altération état général en lien avec :
. La fièvre,
. La déshydratation,
. L’impotence fonctionnelle.
2) Formes exceptionnelles :
. Méningo-encéphalite,
. Hépatite,
. Atteinte cutanée,
. Myocardite.
3) Décompensation d’une co-morbidité :
. Cardiaque : insuffisance coronaire,
. IVG,
. Rénale,
. Hépatique,
. Diabétique . . .
4) Complications iatrogènes.

C - Maintien à domicile impossible :
Par absence de recours familial et malgré la mise en place ou le renfort d’aides à domicile.

IV. LE MAINTIEN AU DOMICILE : QUELLE SURVEILLANCE A DOMICILE ?
A - Hydratation et mobilité :
. Renfort d’heures en aide-ménagères,
. Passages plus fréquents des IDE,
. Kinésithérapie.
B - Antalgie satisfaisante.
C - Complications propres à la maladie :
. Forte fièvre,
. Formes cutanée vésiculo-bulleuse ou extensive . . .
D - Surveillance accrue des co-morbidité :
. Insuffisance cardiaque,
. Insuffisance coronaire,
. Diabète,
. Insuffisance rénale chronique . . .
E - Surveillance de la tolérance et des effets iatrogènes :
Liés aux thérapeutiques mises en route.

V. CONCLUSION :
A - Confrontations des expériences ville - hôpital.
B - Beaucoup d’incertitudes sur les choix thérapeutiques.
C - Nécessité :
1) D’études épidémiologiques pour cibler :
. les formes exceptionnelles,
. les formes chroniques,
. et les rechutes.
2) D’essais thérapeutiques.

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